Artykuły

Charakterystyka omamów słuchowych występujących w schizofrenii paranoidalnej i w halucynozie alkoholowej

Autor: R.MIKUŁA, B.HELON
Data dodania: 2015-07-15

Konferencja naukowa Bieszczadzkie Dni Psychiatryczne. Polańczyk, 4-6.X.2002r.

STRESZCZENIE: Omamy słuchowe są jednym z głównych objawów zespołu paranoidalnego występującego w różnych jednostkach chorobowych, między innymi w schizofrenii paranoidalnej i w halucynozie alkoholowej. Celem pracy jest analiza danych dotyczących obrazu klinicznego, przebiegu, etiologii, tzw. czynników spustowych, cech osobowości pacjentów z w/w rozpoznaniami doznających omamów słuchowych. Niniejszą pracę napisano w oparciu o dane zebrane z dostępnego piśmiennictwa, a stanowi ona wstęp do szerszej pracy na ten temat uwzględniającej również badania własne autora.

1.Wstęp

Omamy słuchowe – objaw często spotykany w psychiatrii, znany lekarzom od wielu lat, do dziś mimo tak znacznego rozwoju nauk medycznych, pozostają pod wieloma względami nadal tajemnicą. Naukowcy znają już kod genetyczny człowieka, są w stanie sklonować żywą istotę, lecz funkcjonowanie ludzkiego mózgu, psychiki jest poznane w znikomym tylko stopniu, mimo iż to właśnie właściwości psychiki zadecydowały o kształcie dzisiejszego życia na ziemi, o tak znacznym rozwoju i dominującej roli ludzi. Znajomość omamów, objawu świadczącego przeważnie o patologii, być może przyczyni się nie tylko do pogłębienia wiedzy na temat chorób, lecz także na temat wyższych czynności psychicznych człowieka.   

Omamy słuchowe są jednym z głównych objawów zespołu paranoidalnego, występującego w różnych jednostkach chorobowych, między innymi w schizofrenii paranoidalnej i w halucynozie alkoholowej. Celem pracy jest analiza danych dotyczących obrazu klinicznego, przebiegu, etiologii, tzw. czynników spustowych, cech osobowości pacjentów z w/w rozpoznaniami doznających omamów słuchowych, szczegółowa analiza samych omamów oraz sposobów radzenia sobie z nimi, a następnie próba znalezienia odpowiedzi na pytanie czy kluczowy objaw – omamy mogą stanowić wskazówkę w diagnostyce różnicowej, w terapii, w prognozowaniu przebiegu chorób.

2. Obraz kliniczny schizofrenii i psychoz alkoholowych

Schizofrenia nie jest terminem jednoznacznym, aktualnie panuje raczej pogląd, że powinniśmy mówić o psychozach schizofrenicznych, jako o heterogennej grupie chorób o pewnych cechach wspólnych, lecz różniących się etiologią, przebiegiem, obrazem klinicznym, czy też zejściem. Schizofrenię charakteryzuje wielka różnorodność objawów dotykających różnych aspektów funkcjonowania człowieka – funkcji poznawczych, emocji, zachowania. Pacjenci mogą doznawać fałszywych spostrzeżeń takich jak omamy słuchowe, subiektywnie odczuwać, że ich myśli, emocje zostały im zabrane, lub wierzyć, że ich myśli, uczucia, zachowania są pod wpływem działania jakiejś tajemniczej siły. Mogą oni doświadczać silnych emocji takich jak gniew, nienawiść, kiedyindziej ich emocje mogą się wydawać płytkie i niedostosowane, lub też mogą być całkowicie pozbawieni emocji. Ich relacje z innymi ludźmi mogą być pełne intensywnych przeżyć – zazdrości, podejrzeń, strachu, mogą też być całkowicie obojętni na otaczającą ich rzeczywistość. Ich mowa może być normalna i logiczna, zdezorganizowana i dziwaczna, lub też pusta i lakoniczna. W sferze motorycznej mogą być pobudzeni, niestrudzeni, mogą manifestować stereotypowe, powtarzające się ruchy, lub też pozostawać w bezruchu, czy nawet w stuporze. Bleuler, twórca pojęcia schizofrenia użył go w liczbie mnogiej dla podkreślenia różnorodności klinicznej. Do dnia dzisiejszego, mimo powstania wielu hipotez, często opartych na bardzo poważnych badaniach naukowych nie potrafimy odpowiedzieć jaka jest etiologia schizofrenii, a co za tym idzie czy jest to jedna choroba o bardzo zróżnicowanym obrazie, przebiegu, czy też grupa chorób o pewnych wspólnych cechach.

Najczęściej schizofrenia jest uważana za chorobę endogenną (o przyczynach dziedziczno-metabolicznych). Są też teorie traktujące ją jako psychozę egzogenną – o podłożu zakaźnym, np. wirusowym, toksycznym, czy też immunologicznym. Nieco rzadszy jest pogląd o etiologii psychogennej (zależnej od cech osobowości, czynników rodzinnych, środowiskowych).

Podziały odnoszą się do zespołów objawów klinicznych, w różnych klasyfikacjach – starych i aktualnie obowiązujących są do siebie zbliżone. W klasyfikacji ICD-10 wyróżnia się postacie: paranoidalną, katatoniczną, hebefreniczną, prostą, nie zróżnicowaną, depresję popsychotyczną, rezydualną, innego rodzaju, nie określoną. Ponadto wyróżnia się szereg psychoz z grupy schizofrenii: zaburzenia schizotypowe, utrwalone zaburzenia urojeniowe, ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne, indukowane zaburzenia urojeniowe, zaburzenia schizoafektywne, inne nieorganiczne zaburzenia psychotyczne.

Andreasen podobnie jak Crow wyodrębniają dwie postacie schizofrenii: pierwszą z dominującymi objawami wytwórczymi i drugą z dominującymi objawami negatywnymi.

Omamy słuchowe są jednym z głównych, obok urojeń objawów schizofrenii paranoidalnej. Początek choroby może być ostry, lub rozwijać się powoli, zaburzenia myślenia nie muszą mieć od razu cech psychotycznych. Wcześniej może się pojawić np. nastawienie sensytywne, któremu towarzyszą zaburzenia nastroju, niepokój, pobudzenie. Po pewnym czasie stopniowo rozwija się pełny obraz psychozy. Zaburzenia myślenia obejmują najczęściej urojenia prześladowcze, ksobne, posłannicze, wielkościowe, pochodzenia, hipochondryczne, oddziaływania, nasyłania, wykradania, odsłonięcia myśli i inne. Oprócz występujących najczęściej omamów (i omamów rzekomych) słuchowych, spotkać można także smakowe, zapachowe, dotykowe, kinestetyczne, cenestetyczne i inne. Kontrowersyjne jest występowanie omamów wzrokowych w schizofrenii, wg. niektórych autorów są one charakterystyczne dla psychoz egzogennych, organicznych, inni autorzy opisują z kolei liczne przypadki psychoz o obrazie, przebiegu i innych cechach typowych dla schizofrenii paranoidalnej z obecnymi omamami wzrokowymi.

Nadużywanie alkoholu może prowadzić u wielu osób do wystąpienia objawów endogennych chorób psychicznych – do lęków, innych objawów depresji, a nawet do psychotycznych zaburzeń myślenia i spostrzegania. Mówimy wtedy o psychozach alkoholowych. W postępowaniu diagnostycznym istotne jest uwzględnienie zmian w funkcjonowaniu mózgu u osób nadużywających alkoholu, gdyż pominięcie tego aspektu może prowadzić do stawiania niewłaściwych diagnoz psychiatrycznych, a co za tym idzie do niewłaściwego postępowania terapeutycznego.

U osób przewlekle nadużywających alkoholu, zwłaszcza w dużych ilościach po przerwaniu picia może się pojawić zespół objawów klinicznych tzw. alkoholowy zespół abstynencyjny, którego dominującymi objawami są drżenia mięśniowe, niepokój, wzmożona potliwość, wzrost ciśnienia krwi, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, bezsenność, ale mogą wystąpić także iluzje i niezbyt nasilone doznania omamowe.

Majaczenie alkoholowe jest najczęstszą w praktyce klinicznej psychozą tego typu, powstaje w trakcie zespołu abstynencyjnego, na znacznie nasilone objawy tego zespołu, z dominującym lękiem, zaburzeniami wegetatywnymi nakładają się zaburzenia świadomości (najwyraźniejsze zaburzenia orientacji w czasie), zaburzenia spostrzegania w postaci iluzji i omamów,  najczęściej wzrokowych, urojenia i urojeniowa interpretacja omamów.

Paranoja alkoholowa jest przewlekłą psychozą z usystematyzowanymi urojeniami, bez omamów i zaburzeń myślenia, bez zaburzeń struktury osobowości. System urojeń rozwija się stopniowo, dotyczą one najczęściej niewierności partnera. Soyka i wsp. opisali dwa typy przebiegu alkoholowego Zespołu Otella. Częstszy to postać monosymptomatyczna z powolnym początkiem, stopniowo rozwijającym się systemem urojeń. Drugi typ, o początku nagłym można właściwie zaklasyfikować jako ostrą halucynozę alkoholową, w której obrazie można zaobserwować dodatkowe objawy urojeniowe. Prognoza, szczególnie dla drugiego typu jest niekorzystna. W obu typach schorzenia stwierdzono deficyty organiczne, zaburzenia funkcji seksualnych u pacjentów (wzmożony popęd przy obniżonej potencji).

Halucynoza alkoholowa rozwija się po długotrwałym nadużywaniu alkoholu. W obrazie klinicznym charakterystyczne są omamy słuchowe, głównie słowne, komentujące, o przykrych treściach, np. o treści oskarżającej lub grożącej, lub jednej i drugiej. W przypadku mężczyzn głosy najczęściej grożą lub obwiniają pacjenta o praktyki homoseksualne, ubliżają wulgarnymi słowami. U kobiet treści głosów oskarżających najczęściej dotyczą nadużyć hetroseksualnych. Często „głosy” występują w trzeciej osobie – komentują zachowania, życie, nawyki, snują plany jak pacjentowi zagrozić. Chory może słyszeć dźwięki zapowiadające według niego zbliżający się atak – stuki, kroki prześladowców, hałasy, strzały i inne. Omamy w trakcie ich doznawania charakteryzuje subiektywna pewność co do ich prawdziwości i niepodleganie kontrargumentom, są więc przez pacjentów interpretowane w sposób urojeniowy. System urojeniowy rozwija się szybko, szybko też jest uzupełniany i rozbudowywany. Towarzyszy temu znacznie nasilony lęk, natomiast objawy wegetatywne zespołu abstynencyjnego są słabo zaznaczone lub nieobecne. W ostrej halucynozie może się pojawić Zespół Kandinskiego – automatyzm psychiczny. W obrazie klinicznym są obecne automatyzmy ruchowe, ideacyjne. Przebieg tego zaburzenia jest bardzo wyraźny, przejrzysty i nietrwały – przemija po zastosowaniu leczenia. Ostra halucynoza rozwija się w 2-3 dobie abstynencji i trwa kilka dni, postać przewlekła może trwać wiele miesięcy lub lat i jest poprzedzona postacią ostrą, lub rozwija się stopniowo.

Objawy psychotyczne warunkują w dużym stopniu zachowania pacjenta., może on szukać u innych pomocy, uzbrajać się lub też atakować dla własnej obrony.

W przebiegu halucynozy alkoholowej świadomość jest jasna. Chory jest prawidłowo zorientowany auto i allopsychicznie, omamy rzutuje na rzeczywiście istniejące otoczenie.

Po wyzdrowieniu nie ma niepamięci obejmującej zdarzenia z okresu choroby.

Nastrój jest zwykle wyraźnie zaburzony, chory sterroryzowany przez groźby wyimaginowanych prześladowców, doprowadzony do rozpaczy przez oskarżające go głosy, jest w stanie panicznego lęku. Lękowi może towarzyszyć nastrój depresyjny lub gniew, rozdrażnienie.

Opisy kliniczne przypadków halucynozy alkoholowej ukazywały się w światowej literaturze od 1847r. Analiza tych przypadków wykazuje istnienie pewnych fenomenologicznych cech schorzenia, co do których wszyscy autorzy są zgodni. Chodzi tu o ostry początek, dominację halucynacji słuchowych w obrazie klinicznym, oraz znaczny stopień uzależnienia w wywiadzie. W związku ze znacznymi rozbieżnościami klasyfikacyjnymi w opisach tych możemy wyróżnić dwie grupy poglądów: 

Zwolennicy łączenia halucynozy alkoholowej i majaczenia drżennego w jedną grupę kładą nacisk na delikatne przyćmienie świadomości, obecność objawów fizycznych mogących towarzyszyć ostrym stanom splątaniowym, oraz możliwość wystąpienia halucynacji.
Zwolennicy opisu halucynozy alkoholowej, jako schorzenia podobnego do schizofrenii kładą z kolei nacisk na chroniczność, dominację halucynacji słuchowych, nie zaburzoną świadomość.

Guliamov i wsp. porównali obraz kliniczny, dynamikę i prognozy halucynozy alkoholowej w latach- 1955-1985 versus 1900-1931. Analiza obrazów klinicznych halucynozy alkoholowej tych dwóch trzydziestoletnich okresów wykazała zmiany głównych objawów psychopatologicznych psychozy. Wzrosła częstotliwość zgłaszanych halucynacji słuchowych i towarzyszących im interpretacji urojeniowych, przy względnie stałej ilości pozostałych objawów. Znamiennie skróceniu uległ średni czas trwania ostrej halucynozy alkoholowej – od około 2-3 tygodni w latach 1900-1931, do 5 dni w latach 1955-1970 i 4 dni w latach 1971-1985.

Czynniki psychologiczne w etiologii halucynozy alkoholowej

Według niektórych autorów (min. Noyles) halucynoza alkoholowa jest raczej reakcją psychogenną uwalnianą przez nadmiar alkoholu, niż za zaburzenie wyłącznie toksyczne. Niektóre cechy osobowości mogą określać obraz kliniczny. Długotrwałe nadużywanie alkoholu u pewnego typu osobowości powoduje ostrą psychogenną reakcję schizofreniczną. Często spotykane w wywiadach u chorych z ostrą halucynozą dane o złym przystosowaniu heteroseksualnym i homoseksualna treść omamów sugerują, że w przynajmniej niektórych przypadkach nierozpoznane skłonności homoseksualne są czynnikiem istotnym w rozwoju zaburzeń psychicznych, który zarówno przyczynia się do nadużywania alkoholu, jak i określa treść halucynacji. Istnieją próby psychogennego wyjaśnienia nastroju spotykanego zazwyczaj w halucynozie alkoholowej. Uważa się, że podświadome uczucie zagrożenia w związku z biologicznie destrukcyjnym i społecznie napiętnowanym popędem homoseksualnym jest silniejsze, niż często mu towarzyszące poczucie winy, stąd w nastroju dominuje lęk. Z punktu widzenia poczucia własnej godności lęk jest uczuciem psychologicznie bardziej uprzywilejowanym niż wstyd, jeżeli poczucie winy jest stosunkowo silne pojawia się depresja.

Charakterystyka pacjentów z halucynozą alkoholową.

U pacjentów tych w porównaniu z innymi pacjentami nadużywającymi alkoholu statystycznie wcześniej powstał problem alkoholowy, jednorazowo spożywają oni więcej alkoholu, mają więcej problemów życiowych - zawodowych  , rodzinnych związanych z nadużywaniem alkoholu, spożywają bardziej różnorodne alkohole (w tym niekonsumpcyjne). Wyniki te sugerują, że alkoholicy spożywający alkohol częściej, w większych ilościach, spożywający alkohole niekonsumpcyjne, a dodatkowo też inne środki psychoaktywne stanowią grupę zwiększonego ryzyka dla wystąpienia halucynozy alkoholowej.

Atypowe psychozy alkoholowe

Obraz psychozy alkoholowej może nie mieścić się w ramach zakreślonych dla tych kilku grup, badacze rosyjscy – Danielian i wsp.() badali atypowe psychozy alkoholowe, opisali trzy najczęściej występujące obrazy kliniczne    :

W strukturze poszczególnych epizodów chorobowych można znaleźć kombinacje halucynacji słownych, różnorodne, mniej lub bardziej usystematyzowane treści urojeniowe (włącznie z urojeniami wpływu), pojedyncze elementy zespołów automatyzmu psychicznego, czy stanu oneiroidalnego.
Od epizodu do epizodu następuje transformacja objawów klinicznych (atypizacja) – obraz jest zmienny.
Proces atypizacji przebiega aż do momentu, kiedy w obrazie klinicznym pojawiają się mniej lub bardziej nasione objawy otępienne alkoholowe lub alkoholowo-organiczne.

Schizofrenia a psychozy alkoholowe

Obraz kliniczny psychoz alkoholowych może bardzo przypominać obraz psychoz endogennych. Wzajemne związki między schizofrenią i alkoholizmem są bardzo złożone. Z jednej strony przewlekły alkoholizm może prowadzić do wystąpienia psychozy podobnej do schizofrenii – halucynozy alkoholowej, którą trudno jest odróżnić od schizofrenii na podstawie objawów psychopatologicznych, czy przebiegu klinicznego. Z drugiej zaś strony badania epidemiologiczne wykazują znaczne rozpowszechnienie uzależnień (zwłaszcza od alkoholu) wśród pacjentów psychiatrycznych.. Duży odsetek pacjentów cierpiących na schizofrenię, w fazach remisji, między hospitalizacjami sięga po alkohol w dużych ilościach i w sposób niekontrolowany.

Według różnych badań dotyczy to 12-43% pacjentów (za Soyką). Amerykanie używają w takich przypadkach określenia Dual Disorder (podwójna choroba). Problem ten pojawił się stosunkowo niedawno, od około 20-30 lat, kiedy to rozpoczął się proces deinstytucjonalizacji w psychiatrii (wcześniej pacjenci chroniczni rzadko opuszczali zakłady psychiatryczne). W związku z tym, że w Polsce w ostatnich latach dość dynamicznie zachodzą zmiany w tym kierunku (wprowadzany jest Program Ochrony Zdrowia Psychicznego z 1994r. opracowany przez IPiN, zatwierdzony przez MziOS), musimy i w naszym kraju zwrócić uwagę na pacjentów z tzw. „podwójną chorobą”.

Dyskusja naukowa na temat wzajemnych zależności między alkoholizmem i schizofrenią była przez lata zdominowana przez problemy nozologiczne. Halucynoza alkoholowa, stosunkowo rzadka psychoza występująca w przebiegu przewlekłego alkoholizmu może swoją symptomatologią przypominać Zespół paranoidalny. Występują w niej żywe halucynacje słuchowe, nasilony lęk, nie występują natomiast charakterystyczne dla innych psychoz organicznych przyćmienie świadomości czy dezorientacja. W niektórych przypadkach halucynozy alkoholowe mogą przebiegać w sposób przewlekły, podobny do przebiegu schizofrenii.

U chorych na schizofrenię uzależnionych od alkoholu wykazano więcej objawów psychotycznych pozytywnych a mniej negatywnych, oraz lepszy poziom funkcjonowania przedchorobowego. Różnice dotyczą przebiegu choroby: są częściej hospitalizowani, częściej dokonują prób samobójczych, są bardziej agresywni i wykazują większą aktywność przestępczą.

Rosenthal i wsp. prowadzili badania nad różnicowaniem psychoz po środkach psychoaktywnych i psychoz schizofrenicznych u pacjentów nadużywających środków psychoaktywnych. Pacjenci zostali podzieleni na dwie grupy. Pierwsza – spełniający kryteria halucynozy DSM-IIIR. Druga – spełniający kryteria schizofrenii DSM-IIIR. Obydwie grupy spełniały kryteria DSM-IIIR uzależnienia od substancji psychoaktywnych, a dominującymi objawami były urojenia i halucynacje. Dość liczne zbieżności powodują często błędne klasyfikowanie. Ze względów terapeutycznych, a także prognostycznych istotne jest różnicowanie tych dwóch grup. Wnikliwa analiza obrazu klinicznego i przebiegu schorzenia pozwala na rozróżnienie – i tak  formalne zaburzenia myślenia, urojenia dziwaczne w swojej treści sugerują rozpoznanie schizofrenii; natomiast myśli samobójcze, dożylne przyjmowanie substancji psychoaktywnych, detoksykacje w wywiadzie występują znacznie częściej u pacjentów z psychozami pochodzenia organicznego.

Soyka przeprowadził badania retrospektywne dotyczące występowania objawów psychopatologicznych, obciążeń rodzinnych schizofrenią i alkoholizmem, oraz danych demograficznych grupy 53 pacjentów z rozpoznaniem halucynozy alkoholowej, w porównaniu z grupą kontrolną (dobraną wiekiem i płcią) 53 pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii paranoidalnej. Badania dotyczyły pacjentów hospitalizowanych w Szpitalu Psychiatrycznym Uniwersytetu w Monachium, w latach 1979-1986. Objawy paranoidalne, doznania halucynacyjne w obu grupach były bardzo podobne. W obu grupach najczęstsze były halucynacje słuchowe i urojenia oddziaływania. Poważne zaburzenia Ego obserwowano u 87% schizofreników, ale tylko u 30% alkoholików. Psychoza rozwijała się  we wcześniejszym wieku u schizofreników niż u alkoholików. Pacjenci z halucynozą alkoholową mieli w rodzinach więcej krewnych z problemem uzależnienia od alkoholu, a pacjenci ze schizofrenią więcej krewnych z tą chorobą.

Omamy zaliczamy do zaburzeń spostrzegania. Są to spostrzeżenia powstające mimo braku bodźca działającego na narząd zmysłu, mogą dotyczyć każdego rodzaju czucia. Chory spostrzeżenia te umiejscawia w otaczającej go rzeczywistości. Towarzyszy im poczucie realności, „żywości”. Są niezależne od woli

Dzielimy je ze względu na strukturę na elementarne, proste i złożone (dotyczące dwóch lub więcej analizatorów)

Ze względu na zmysł, którego dotyczą możemy je podzielić na: słuchowe, wzrokowe, dotykowe, smakowe, zapachowe, kinestetyczne (ruchu), cenestetyczne (czucia ustrojowego).

Ze wzglądu na ładunek emocjonalny można je podzielić na zgodne i niezgodne z nastrojem.

W literaturze można się spotkać z terminem pseudohalucynacje, czyli omamy rzekome. Są to spostrzeżenia powstające bez bodźców działających z zewnątrz, nie mające cech obiektywnej rzeczywistości, lecz wyobrażeń narzucanych z zewnątrz, obcych dla pacjenta (widziane oczyma duszy, myśli słyszane wewnętrznie itp.).

O synestezjach mówimy wtedy, kiedy spostrzeżenia z jednego zmysłu są interpretowane jako dotyczące innego zmysłu (np. zapach kolorów).

O omamach negatywnych mówimy, gdy chory nie spostrzega bodźca działającego na narząd zmysłu (nie słyszenie pewnych dźwięków, nie widzenie pewnych przedmiotów).

Od omamów należy odróżnić halucynoidy, czyli spostrzeżenia także powstające bez bodźców działających z zewnątrz, lecz oceniane przez pacjenta krytycznie. Są one najczęściej związane z organiczną dysfunkcją mózgu.

Omamy mogą też występować fizjologicznie, bez podłoża chorobowego, np. w sytuacjach przewlekłego zmęczenia, niedoboru snu. Niektórzy ludzie mogą nieraz doznawać omamów z różnych zmysłów podczas zasypiania (o. hipnagogiczne), lub budzenia się (o. hipnopompiczne). Niektórzy słyszą głos ukochanej osoby po jej śmierci, może to być element tzw. reakcji żałoby.

Etiologia omamów

Mechanizmy powstawania omamów są nie do końca poznane. Hipotezy dotyczą stymulacji różnych struktur, czynności, procesów, oraz zaburzeń fizjologicznych funkcji hamujących. Aktualnie nauka stara się wszelkie zagadnienia ujmować holistycznie. Poszukiwania źródeł omamów słuchowych opierają się więc o różne dziedziny wiedzy i o różne techniki, a wysuwane hipotezy starają się integrować tę wiedzę. Poszukuje się więc lokalizacji neuroanatomicznej, zmian strukturalnych, czynnościowych, biochemicznych, genetycznych, uwzględniając także teorie psychologiczne, a w szczególności badania neuropsychologiczne.

Patognomoniczność omamów

Samo doznawanie omamów słuchowych nie może być uznawane za objaw patognomoniczny, wiadomo iż występują one w wielu chorobach (w schizofrenii, CHAD, psychozie schizoafektywnej, zaburzeniach dysocjacyjnych, halucynozach alkoholowych, organicznych...). Coraz częściej można spotkać w literaturze wzmianki o ludziach słyszących głosy, u których nie można postawić żadnego rozpoznania choroby psychicznej. Są też doznania słuchowe normalne dla niektórych kultur, związane z przeżyciami natury religijnej. Przez wielu autorów głosy komentujące i mówiące o pacjencie w trzeciej osobie były uznawane za patognomoniczne dla schizofrenii. Przy założeniu jednak, że halucynoza alkoholowa jest odrębną jednostką chorobową, o innej etiologii, nie możemy tego uznać za absolutną prawdę. Nie posiadamy jeszcze wiedzy wynikającej ze szczegółowej analizy różnych cech omamów słuchowych. Być może badania tego tematu pozwolą nam znaleźć cechy omamów patognomoniczne dla poszczególnych schorzeń.

Omamy jako czynnik prognostyczny

Wartość prognostyczną omamów jako jednego z „objawów pierwszorzędowych schizofrenii” negował już sam K. Schneider. Jednakże samo rozpoznanie schizofrenii jest powszechnie uważane za zły czynnik prognostyczny. Podobnie jest w przypadku halucynozy alkoholowej. Występuje ona u osób z bardziej zaawansowaną chorobą alkoholową, ma tendencję do nawracania (lub też przechodzenia w postać przewlekłą, a dalej w otępienie). W przypadkach niektórych innych chorób omamy są uznawane dzisiaj za jeden z czynników prognostycznych. Na przykład obecność uporczywych omamów wzrokowych w Chorobie Parkinsona rokuje otępienie, szybką deteriorację, niekorzystny przebieg i zejście choroby. Omamy u osób z Chorobą Alzheimera są często związane z poważnymi zaburzeniami zachowania i znacznym upośledzeniem funkcji poznawczych. Na podstawie aktualnej wiedzy na ten temat nie można jednoznacznie określić prognostycznego znaczenia omamów słuchowych w schizofrenii i halucynozie alkoholowej. Jednakże być może wnikliwa analiza tego objawu pozwoli wyłonić pewne cechy o istotnej wartości dla prognozowania przebiegu poszczególnych chorób.

Coping

Istnieją pewne mechanizmy używane przez pacjentów w celu łagodzenia przeżyć psychopatologicznych. Nazywane są one „mechanizmami Radzenia sobie”. Zajęcie się różnymi czynnościami, zwrócenie czynnej uwagi w innym kierunku może zmniejszyć nasilenie doznawanych omamów. Różnego rodzaju techniki dystrakcyjne (przeważnie nieuświadamiane) są także stosowane często przez pacjentów w fazie remisji, u których występują utrwalone omamy. Doznania psychotyczne są wtedy mniej nasilone, pacjenci mają lepszy wgląd, lepszy poziom funkcjonowania społecznego. Wiedza ta skierowała uwagę badaczy na znaczenie tego zjawiska dla funkcjonowania pacjentów, oraz możliwości jego wykorzystania w terapii omamów, także w ostrych fazach psychotycznych. Sposoby radzenia sobie z omamami są zróżnicowane, zależą od cech osobowości człowieka, jego zainteresowań, a także wierzeń.

Sposoby radzenia sobie z omamami można podzielić na dwie grupy. Do pierwszej zaliczamy pewnego rodzaju „interakcje” z głosami omamowymi: odpowiadanie głosom, rozmowa z nimi, krzyczenie na nie. Do grupy tej można też zaliczyć próby ucieczki przed doznaniami: przykrywanie się kołdrą lub kocem, zamykanie okien, drzwi, zastyganie w bezruchu, wkładanie do uszu stoperów, zakładanie słuchawek, zażywanie dodatkowego leku, palenie papierosów, picie alkoholu, lub stosowanie innych środków odurzających. Do drugiej grupy zaliczamy techniki dystrakcyjne polegające na odwróceniu uwagi, skupieniu jej na czymś innym. Najczęściej stosowane są: czytanie, oglądanie telewizji, słuchanie radia, poszukiwanie towarzystwa, rozmowy z innymi osobami, mruczenie, nucenie, śpiewanie, ciche powtarzanie szeregów liczb, gra na instrumencie, zajęcie się hobby, modlitwa lub medytacja, spacer, gimnastyka, próba zaśnięcia. Stosowanie technik z tej grupy jest prawdopodobnie związane z większym poziomem wglądu w chorobę.

Sposoby radzenia sobie z omamami są tak indywidualne jak same omamy. Buccheri i wsp. (97) prowadzili roczne badania prospektywne na temat sposobów radzenia sobie z omamami słuchowymi. Większość badanych zgłaszała, że przez cały ten czas stosują strategie behawioralne i obserwują u siebie spadek nasilenia objawów. Każda z badanych metod była skuteczna u przynajmniej jednego z pacjentów, lecz żadna z nich nie działała u wszystkich. Podobne badania wśród pacjentów z utrwalonymi omamami słuchowymi prowadzili Faloon i wsp. (81). Najczęściej obserwowanymi w tym badaniu sposobami były zmiany aktywności, kontakty z innymi ludźmi, odwracanie uwagi. Strategie radzenia sobie z omamami okazały się niezależne od stanu klinicznego i różnic socjodemograficznych. Najlepsze rezultaty osiągali pacjenci stosujący szeroką gamę strategii copingowych.

Carter i wsp. (96) przedstawili badanie grupy 100 pacjentów z różnymi rozpoznaniami klinicznymi, doznających omamów słuchowych. Badanie skupiało się na strategiach copingu, ich efektywności w korelacji z cechami pacjentów i charakterem ich schorzeń. Okazało się, że 81% pacjentów obawiało się głosów, odbierali je jako nieprzyjemne, 66% twierdziło, że mają sposoby radzenia sobie z nimi, spośród tych 69% opisywało jeden lub kilka skutecznych sposobów, pozostali mieli wątpliwości co do skuteczności, lub też stosowali różne sposoby bez efektu.

Oprócz badań analizujących stosowane przez pacjentów sposoby radzenia sobie z omamami można się też spotkać z badaniami dotyczącymi jednej strategii dystrakcyjnej. Przykładem może być badanie Hustiga i in.(90), w którym u 10 pacjentów ze schizofrenią i utrwalonymi omamami słuchowymi (trwającymi minimum 1 rok) analizowano skuteczność słuchania kaset z muzyką relaksacyjną i muzyką stymulującą. Muzyka relaksacyjna była bardziej efektywna niż stymulująca.

Wpływ różnic kulturowych na techniki copingu badali Kent i wsp.(97) porównując pacjentów z Wielkiej Brytanii i Arabii Saudyjskiej. Pacjenci z obu grup stosowali kilka mechanizmów radzenia sobie, różniły się one jednak pomiędzy grupami. Pacjenci z Arabii Saudyjskiej częściej używali strategii związanych z ich wierzeniami, podczas gdy pacjenci z Wielkiej Brytanii używali strategii dystrakcyjnych lub opartych na metodach psychologicznych, np. behawioralnych.    

W praktyce klinicznej często spotykamy się z tzw. utrwalonymi omamami, pozostającymi po minięciu ostrej fazy choroby. Według różnych opracowań dotyczy to 25-30% chorych. Badaniami takich omamów zajmował się Resnick. Scharakteryzował on je jako stałe w swojej naturze, nie reagujące na leczenie farmakologiczne, odwracanie uwagi (distraction), ponadto mają one pewne dziwaczne cechy, np. są słyszalne tylko lewym uchem, słyszane w innych językach itp.

Wnioskiem płynącym ze wszystkich badań nad copingiem jest to, że różnego rodzaju techniki dystrakcyjne, oraz stosowanie w terapii elementów psychoterapii behawioralnej i poznawczej stanowią cenne narzędzie wspomagające farmakologiczne metody leczenia objawów wytwórczych.

Leczenie

Mimo różnych rozpoznań, różnej etiologii zaburzeń omamy słuchowe jako objaw, zgodnie z aktualnym stanem wiedzy leczy się farmakologicznie w jednakowy sposób – neuroleptykami. Żaden jednak z dostępnych leków antypsychotycznych nie przeważa skutecznością nad pozostałymi. Istnieje indywidualna podatność na leczenie danym lekiem.

Istotnym i ostatnio coraz częściej stosowanym elementem leczenia są oddziaływania psychoterapeutyczne metodami poznawczymi i behawioralnymi.

Shergill i in. (98) analizując psychologiczne metody terapii stosowane u pacjentów z opornymi na leczenie farmakologiczne omamami słuchowymi podzielili je na 3 grupy: 1) metody dystrakcyjne – nauka strategii copingu, np. słuchanie muzyki, rozmowy z innymi ludźmi, 2) metody behawioralne – ćwiczenia relaksacyjne, ćwiczenia w mówieniu, 3) metody poznawcze – nauka ignorowania ich, „blokowania”, świadomego przerzucania myśli na inne tematy. Wszystkie stosowane strategie przynosiły pozytywne efekty u części pacjentów. Terapia najczęściej poprawiała poziom funkcjonowania społecznego, zmniejszała lęki, napięcie związane z doznawaniem omamów, nieco rzadziej obserwowano zmniejszenie częstotliwości występowania omamów. W niektórych badaniach obserwowano znaczną poprawę w czasie terapii i powrót objawów do poziomu wyjściowego po jej zakończeniu. Podsumowując ten przegląd autorzy wyciągnęli wnioski, iż metoda terapeutyczna powinna być indywidualnie dostosowana do pacjenta i stanowić uzupełnienie farmakoterapii. Badania prowadzone na ten temat w przyszłości powinny być oparte na kompleksowych modelach etiologicznych i brać pod uwagę także badania neuroobrazowania funkcjonalnego celem obserwacji zmian czynności mózgu wywołanych interwencjami terapeutycznymi.

Haddock i in. (98) podzielili w swojej pracy oddziaływania kognitywno-poznawcze na dwie kategorie: 1) nie ich technik dystrakcyjnych, 2) zachęcanie pacjentów do skupiania się na doznaniach omamowych, a następnie do wspólnego analizowania formy i treści tych omamów. Badanie miało na celu porównanie efektywności tych technik. Obie grupy miały po 20 sesji terapeutycznych, badania kontrolne przeprowadzono po 2 latach od zakończenia terapii. Nie zaobserwowano różnic pomiędzy grupami odnośnie redukcji nasilenia objawów i częstości ich występowania, w obu grupach efekt był zadowalający. Pacjenci grupy II (focusers) prezentowali większą wiarę w to, że omamy wywodzą się z ich własnych myśli. Podczas terapii zaobserwowano znamienny wzrost samooceny (self-esteem) u grupy II (focusers), natomiast u grupy I (distractors) znamienny spadek samooceny. W badaniu kontrolnym po 2 latach obie grupy prezentowały spadek samooceny w stosunku do wyników z końca terapii. W badaniu nie wykazano istotnej przewagi żadnej z metod terapeutycznych. 

Wiersma i in. (01) badali wpływ terapii kognitywno-poznawczej (CBT – cognitive behaviour therapy) i treningu technik copingu na nasilenie objawów psychotycznych i funkcjonowanie społeczne. W programie brało udział 40 pacjentów z przewlekłymi omamami słuchowymi, dane analizowano po 2 i 4 latach terapii. Zaobserwowano ogólne zmniejszenie nasilenia doznań omamowych, szczególnie w ciągu dnia, u 18% pacjentów całkowite ich ustąpienie. Autorzy doszli do wniosku , iż stosowanie CBT i treningu technik copingu wpływa korzystnie zarówno na symptomatologię choroby, jak również na jakość życia pacjentów.

We współczesnych opracowaniach dotyczących leczenia psychiatrycznego często porusza się zagadnienia ekonomiki. Indywidualna terapia jest kosztowna i tym samym mało dostępna dla większości pacjentów. W związku z tym uwaga została skierowana w kierunku terapii grupowej. Wykes i in. (99) badali skuteczność grupowej terapii poznawczej w redukowaniu objawów psychotycznycznych. Badaniu poddano 21-osobową grupę pacjentów ze schizofrenią oporną na leczenie farmakologiczne, doznających uporczywych omamów słuchowych. Obserwowano wzrost liczby i skuteczności technik radzenia sobie i poprawę w zakresie objawów psychotycznych. Terapia grupowa może więc stanowić mniej kosztowną i dużo dostępniejszą alternatywę dla indywidualnej terapii poznawczej.

Brak jest prac analizujących  zastosowanie metod psychoterapeutycznych u pacjentów z przewlekłą halucynozą alkoholową. Większość prac odnosi się do pacjentów ze schizofrenią, niektóre traktują ogólnie o omamach w przebiegu różnych chorób. Wydaje się, iż techniki copingu stosowane przez pacjentów z halucynozą są podobne, zatem po uwzględnieniu specyfiki terapii przeciwalkoholowej można stosować podobne strategie terapeutyczne.

« Powrót