Artykuły

Związki między psychiatrią i dermatologią

Autor: Roman Mikuła*, Ewa Mikuła**, Bogusław Helon*
Data dodania: 2015-07-15

BIESZCZADZKIE DNI PSYCHIATRYCZNE – POLAŃCZYK 2003

*Szpital Psychiatryczny w Żurawicy

**Szpital Wojewódzki w Przemyślu Oddział Dermatologii

 

PSYCHODERMATOLOGIA

Psychodermatologia to w wielu krajach coraz wyraźniej rozwijający się kierunek w medycynie. Jest to z pewnością dowód na to, że w poszukiwaniu przyczyn schorzeń oraz metod terapeutycznych współcześni medycy starają się już patrzyć na człowieka jako na całość. W praktyce klinicznej schorzenia dotyczące równocześnie tych dwóch dziedzin są traktowane nieco po macoszemu.  Wzajemne konsultacje pozostawiają uczucie pewnego niedosytu, a objawy psychiatryczne i dermatologiczne schorzenia są leczone jakby osobno.

Schorzenia psychodermatologiczne to takie, w których są obecne charakterystyczne wzorce współwystępowania objawów psychopatologicznych, czy też dysfunkcji psychologicznych z określonymi symptomami skórnymi lub chorobami dermatologicznymi.

Od dawna psychosomatycy zwracają uwagę, że skóra jest organem komunikacji i percepcji, a czynniki psychiczne odgrywają rolę w etiopatogenezie chorób skóry. Doświadczenia wykazały, że śródskórne wstrzyknięcie histaminy powoduje dłużej trwający obrzęk w przypadku urazu psychicznego. Zaobserwowano także , że w niewielkim i przejściowym stresie zwiększa się krzepnięcie krwi i fibrynoliza. W sytuacjach stresowych wywołanych doświadczalnie u myszy obserwowano zmniejszanie się reakcji immunologicznych i odporności na zakażenia, zmniejszanie tworzenia się ziarniny, występowanie leukopenii.. Według Rasmussena stres psychologiczny jest związany ze wzrostem neuropeptydów w OUN i ma zdolność nasilania chorób skóry mających tło zarówno psychosomatyczne jak i immunologiczne.

Koo i Smith wyraźnie podkreślają, że w dermatologii, zwłaszcza u dzieci i młodzieży obserwowane są objawy choroby obsesyjno-kompulsywnej. Manifestuje się ona najczęściej trichotillomanią, onychofagią, nasileniem trądziku.  Gupta i Gupta uważają, że przynajmniej u 1/3 pacjentów dermatologicznych występuje związek choroby z czynnikami emocjonalnymi.

W schorzeniach dermatologicznych jest stosowana z powodzeniem terapia behawioralna. Fizjologiczną podstawą skuteczności tej metody może być związek z psychoneuroimmunologicznymi czynnikami i neurofizjologiczną kontrolą parametrów skóry, takich jak jej temperatura i przepływ krwi przez włośniczki.

Choroby skóry ze względu na swój aspekt kosmetyczny rzutują na odbiór obrazu własnego ciała oraz niekiedy stają się powodem społecznego odrzucenia. Wpływa to na samopoczucie osób chorych, może powodować zmianę sposobu funkcjonowania, poczucie społecznej stygmatyzacji i idące za tym obniżenie jakości życia oraz może być przyczyną depresji. Istnieją różne możliwości powiązań między chorobami skóry a zaburzeniami psychicznymi. Hughes i wsp. w badaniu zaburzeń psychicznych  u osób z chorobami skóry stwierdzili większe ich rozpowszechnienie wśród pacjentów poradni dermatologicznych niż w populacji ogólnej. Zauważyli też, że rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych u pacjentów hospitalizowanych z przyczyn dermatologicznych jest większe niż wśród pacjentów oddziałów ogólnych.

Należy także wskazać na specyficzną zależność między chorobami dermatologicznymi, zaburzeniami psychicznymi a stosowaną farmakoterapią. Obserwacje poczynione w praktyce klinicznej  wskazują, że leki stosowane w dermatologii np. steroidy mogą powodować zaburzenia psychiczne. Leki używane w leczeniu psychiatrycznym np. chlorpromazyna i lit mogą wywoływać objawy skórne (np. lit może wywoływać łuszczycę i trądzik u osób z genetyczną predyspozycją).

Pierwotne zaburzenia psychiczne, których symptomy dotyczą skóry, lub przejawiają się uszkodzeniami skóry i jej przydatków.

  • Obłęd pasożytniczy jest psychotycznym zaburzeniem psychicznym, będącym pojedynczym urojeniem hipochondrycznym. Pacjenci są przekonani o obecności pod, w i/lub na ich skórze pasożytów, często insektów. Towarzyszą temu omamy dotykowe, odbierane jako pełzanie robaków, insektów. Chorują zazwyczaj kobiety w wieku średnim i starszym. Leczenie powinno być prowadzone wspólnie przez psychiatrę i dermatologa. Istotne znaczenie ma wzbudzenie zaufania u chorego, ze względu na brak krytycyzmu, chorego nie może leczyć wyłącznie psychiatra, gdyż często pacjent nie podejmuje wtedy wcale leczenia. W leczeniu farmakologicznym stosuje się neuroleptyki.
  • Inne urojenia np. urojenia wydzielania odpychającego zapachu, urojenia hipochondryczne (najczęściej przekonanie o chorowaniu na raka skóry lub chorobę weneryczną). Pierwotnym zaburzeniem w takich przypadkach może być schizofrenia, monosymptomatyczna psychoza hipochondryczna, czasem depresja z objawami psychotycznymi. Postępowanie lecznicze jest podobne jak w obłędzie pasożytniczym.
  • Omamy dotykowe polegają na odczuwaniu wrażenia poruszania się owadów po skórze lub drążących w skórze, dotykania lub działania prądu, fal, przypalania różnych części ciała. Najczęściej występują w psychozach z zaburzeniami świadomości (majaczenia), psychozach schizofrenicznych, halucynozach. Często wywołane są nadużywaniem alkoholu, kokainy, amfetaminy, fencyklidyny. Postępowanie z pacjentami zakłada konieczność leczenia psychiatrycznego.
  • Dysmorfofobia jest zaburzeniem psychicznym polegającym na zaabsorbowaniu wyobrażaną anomalią w obrębie własnego ciała, bądź skóry. Z tego powodu pacjenci często zgłaszają się do dermatologów, bądź chirurgów plastycznych, a nie do psychiatrów. W ujęciu psychologicznym uważa się, że jest przejawem nieświadomego przemieszania emocjonalnego bądź seksualnego konfliktu, poczucia niższości, winy, złego obrazu własnego ja, które rzutuje się na pewną część ciała np. skórę. W teoriach biologicznych dopatruje się związku z zaburzeniami afektywnymi, za dowód na to przyjmowano poprawę po stosowaniu leków przeciwdepresyjnych. Przed laty niektórzy autorzy uważali dysmorfofobię za zwiastun, bądź odmianę schizofrenii. Wielu autorów wskazuje, że niektóre typy osobowości, takie jak obsesyjno-kompulsywna, schizoidalna, narcystyczna predysponują do wystąpienia objawów dysmorfofobii. Niejasność etiologii znajduje odbicie w formach leczenia. Wiekszość przypadków wskazuje na skuteczność leczenia przeciwdepresyjnego, zwłaszcza leków serotoninergicznych. Dominacja urojeń w przebiegu dysmorfofobii skłaniała do prób stosowania neuroleptyków. Opisuje się też stosowanie technik psychoterapeutycznych, głównie terapii behawioralno-poznawczej, a także psychoanalizy i terapii psychodynamicznej.
  • Dermatoza arteficjalna przejawia się w postaci zmian skórnych wywołanych przez samego pacjenta, który zwykle stanowczo zaprzecza, że w jakikolwiek sposób sam przyczynił się do ich powstania. Uszkodzenia te mają dziwny wygląd, stąd też mogą imitować szereg chorób skóry. U wielu pacjentów stwierdza się zaburzenia osobowości typu borderline, różnego rodzaju zaburzenia emocjonalne. Sztucznie przez siebie wywoływane zmiany skórne wykorzystują dla zdobycia uwagi, pozyskania opieki, może to być „wołanie o pomoc”.
  • Samouszkodzenia o podłożu nerwicowym są wywoływane przez pacjenta w wyniku powtarzanego drapania, które może być zainicjowane przez swędzenie. W przeciwieństwie do dermatozy arteficjalnej pacjenci zwykle przyznają się, że sami spowodowali uszkodzenia, nie mają oni na celu upodabniania ich do innych chorób skóry. Najczęstszymi nieprawidłowościami psychicznymi są: osobowość o cechach perfekcjonistycznych i kompulsyjnych, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne, depresja. Stresory psychospołeczne poprzedzają powodowanie nerwicowych uszkodzeń u 33-98% tych pacjentów. W psychoterapii zalecane jest podejście empatyczne i wspierające.
  • Trichotillomania czyli łysienie pourazowe jest w dużej części związane bezpośrednio z problemami emocjonalnymi lub zaburzeniami psychicznymi pacjentów. Dotyczy częściej dzieci niż dorosłych i płci żeńskiej. Uważa się, że u dzieci nawyk wyrywania włosów zastępuje ssanie kciuka. Stresujące sytuacje często wzmagają impuls wyrywania włosów. Nasilenie tego procesu obserwuje się jednak także w stanach odprężenia, w okresie wypoczynku (np. w czasie czytania książek, oglądania TV). Niektórzy twierdzą , że u podłoża leżą zaburzone relacje między dzieckiem i rodzicami. Niektórzy autorzy określają matki tych dzieci jako ambiwalentne, krytyczne, wrogo usposobione, agresywne, nietolerancyjne, nadopiekuńcze, ojców zaś jako trzymających się na uboczu, wycofujących się, pasywno-agresywnych. U dorosłych przebieg jest cięższy niż u dzieci. U dzieci trichotillomania ma w większości przypadków charakter samoograniczający się. Natomiast dorośli często potrzebują terapii behawioralnej lub/i farmakologicznej pomocy ze strony psychiatry. Według doniesień amerykańskich jedyną skuteczną metodą terapii w ciężkich postaciach trichotillomanii są trójcykliczne antydepresanty w stosunkowo wysokich dawkach, niestety często źle tolerowanych.
  • Onychotillomania. Terminem tym określa się nawykowe, czasami nieuświadamiane uszkadzanie płytki paznokciowej i jej otoczenia. Może występować u osób nadpobudliwych, w nerwicy natręctw lub towarzyszyć innym chorobom psychicznym.
  • Onychofagia, dermatofagia - neurotyczny nawyk polegający na gryzieniu i jedzeniu  odpowiednio własnych paznokci, skóry.

Schorzenia dermatologiczne o psychogennej etiologii; podstawową rolę w ich powstawaniu i przebiegu odgrywają czynniki psychologiczne takie jak stres, konflikt, frustracja, cechy osobowości – czyli choroby psychosomatyczne.

  • Świąd samoistny – niektórzy pacjenci odczuwają uogólnione swędzenie przy braku lub minimalnych zmianach skórnych, nie licząc zmian wynikłych z drapania. W takich przypadkach brak przyczyn somatycznych upoważnia do rozpoznania świądu psychogennego. U jego podłoża spotyka się różne konflikty emocjonalne, niekiedy również może być on wyrazem głębszych zaburzeń psychicznych np. urojeń pasożytniczej choroby skóry, czy też depresji. Często konflikty emocjonalne u osób cierpiących na świąd samoistny są  głęboko wyparte. Zaobserwowano, że pacjenci ze świądem psychogennym mają skłonność do nerwicowego zamiłowania do porządku i do tłumienia impulsów agresywnych. Supresja gniewu może prowadzić do napadu świądu. Często jest wskazane podjęcie przez pacjenta psychoterapii. W przypadku osób z symptomami depresji skuteczne może być leczenie przeciwdepresyjne.
  • Nadmierne pocenie stanowi problem dotykający 0,5% populacji, w przypadku pocenia pierwotnego etiologia wiąże się ściśle ze stresem psychologicznym. Stres zarówno długo jak i krótkotrwały wywołuje ataki gwałtownego pocenia się. Pocenie emocjonalne znajduje się pod kontrolą układu sympatycznego i parasympatycznego. W leczeniu zespołu oprócz środków antycholinergicznych, uspokajających i leczenia miejscowego zastosowanie znalazła także psychoterapia.
  • Pokrzywka Przewlekła dzieli się na uporczywą z codziennym wysiewem nowych bąbli i nawrotową  z okresowym ustępowaniem wykwitów, trwa od 6 tygodni do 3 miesięcy. W większości przypadków nie udaje się ustalić biologicznej przyczyny, sądzi się , że schorzenie ma podłoże emocjonalne. Czynniki emocjonalne uznaje się za podstawową przyczynę PP u 11,5-21% chorych. U dalszych 24-68% pacjentów stanowią one ważny element w patogenezie tej choroby. Do czynników takich zaliczyć można napięcia emocjonalne, zamatrwianie się, wstrząsy psychiczne, problemy rodzinne, finansowe...

Schorzenia dermatologiczne będące powikłaniami skórnymi psychofarmakoterapii.

  • Reakcje alergiczne (typu I, II, III i IV).
  • Nasilone reakcje skórne – ostre, zagrażające życiu zaburzenia z rozległą utratą naskórka, w 20% rokują niepomyślnie. Należą do nich: Rumień wielopostaciowy, Zespół Stevensa-Johnsona, Toksyczna nekroliza naskórka Lyella. Mają one kilka cech wspólnych – występujące wykwity mają kształt okrągły, składają się z trzech koncentrycznych obrączek: środka krwotocznego, czasem z pęcherzykami, obrączki posredniej uniesionej, obrzękłej i bladej, oraz zewnętrznej, ostro odgraniczonej, rumieniowej. Większość chorych ma również zajęte błony śluzowe i spojówki. W jamie ustnej można dostrzec małe afty, większe nadżerki krwotoczne oraz strupy na wargach. W toksycznej nekrolizie naskórka następuje spełzanie dużych płatów skóry, jak po oparzeniu, przebieg choroby jest ciężki, śmiertelność sięga 40%, zmianom skórnym towarzyszy gorączka, znaczna utrata płynów i zaburzenia elektrolitowe, może też dołączyć się zapalenie kłębuszków nerkowych, zapalenie płuc i wątroby, zazwyczaj już w pierwszym tygodniu choroby. Najczęściej tego typu reakcje opisywano po : karbamazepinie, fenytoinie, fenobarbitalu, kwasie walproinowym.
  • Reakcje fototoksyczne. Fototoksyczne zapalenie skóry to reakcja fotochemiczna wywołana bezpośrednim napromienianiem i działaniem czynnika fotouczulającego, która prowadzi do odczynu przypominającego oparzenie słoneczne. Szerzenie się zmian na okolice nie eksponowane na światło występuje rzadko i zawsze jest minimalne.
  • Reakcje fotoalergiczne. Fotoalergiczne zapalenie skóry jest to reakcja wywołana działaniem fotoalergenu i promieniowania UV-A. W przypadku leków przyjmowanych ogólnie reakcja ta ma przebieg uogólniony, a zmiany są identyczne jak w kontaktowym zapaleniu sóry (rumień, grudki, pęcherzyki, czasem pęcherze, świąd).

Wyżej wymienione reakcje najczęściej wywołują leki z grupy fenotiazyn.

  • Rumień trwały polekowy. Jest to wyraźnie odgraniczona reakcja skórna ne lek , nawracająca dokładnie w tym samym miejscu po powtórnej ekspozycji. Jedna lub więcej plam rumieniowych wyraźnie odgraniczonych, lekko obrzękniętych, czasami z nadżerkami , o wymiarach od kilku mm do kilku cm, najczęstszym umiejscowieniem są dystalne odcinki kończyn, dłonie i stopy, żołądź prącia, moszna, śluzówka jamy ustnej. Najczęściej występuje przy zażywaniu barbituranów.
  • Reakcje trądzikowe mogą być spowodowane między innymi przez fenytoinę, lit, brom.

Schorzenia dermatologiczne uwarunkowane biologicznie, na przebieg których w znacznym stopniu wpływają czynniki psychologiczne.

  • Atopowe Zapalenie Skóry.  Etiopatogeneza AZS od dawna łączona była z czynnikami neuropsychicznymi. Obecnie za ważny czynnik etiopatogenetyczny uważa się zaburzone stosunki między matką i dzieckiem, podkreślając znaczenie wczesnego odstawienia dziecka od piersi, jako istotnego czynnika traumatyzującego. Według niektórych bardzo kontrowersyjnych teorii dziecko atopowe jest często dzieckiem niedojrzałej do macierzyństwa matki, w krańcowej sytuacji matki odrzucającej dziecko.

AZS może podlegać regulacji pod wpływem pobudzenia zakończeń nerwowych i neuropeptydów. Udział neuropeptydów wykazuje związek pomiędzy układem nerwowym skóry a procesem zapalnym. Mogłoby to tłumaczyć zarówno rolę stresów w powstawaniu zmian chorobowych jak i mechanizmu świądu czy wzmożone reakcje naczynioruchowe /dermografizm/. Pacjenci atopowi w sposób szczególny reagują świądem nawet na najmniejsze bodźce stresowe. Od 40-90 % chorych na AZS reaguje na stres pogorszeniem objawów klinicznych.

Większość pacjentów z AZS wykazuje różne formy zaburzeń emocjonalnych. Znaczna część chorych cierpi na zaburzenia snu z powodu przewlekłego świądu. Jest to z kolei przyczyną drażliwości, nadpobudliwości, zaburzeń koncentracji prowadzących w konsekwencji do depresji. Depresja z kolei może nasilać świąd. Bardzo ważny dla psychiki pacjenta jest klimat stabilności, poczucie bezpieczeństwa i akceptacja w rodzinie, szkole, pracy.

Przy obecnym stanie wiedzy medycznej AZS uznawana jest za chorobę psychosomatyczną o bardzo istotnym czynniku psychospołecznym. Nie ma jednak wystarczających podstaw do uznania, że zmiany skórne w AZS są wywołane jedynie zaistnieniem specyficznych okoliczności tj. przeżycia konfliktowe lub szczególne cechy osobowości.

  • Łysienie plackowate Jest to choroba o przewlekłym, często nawrotowym charakterze, cechuje się ogniskami wyłysienia w obrębie skóry głowy lub innych okolic ciała, bez cech zaniku, czasem z niewielkim stanem zapalnym i nieznacznym obrzękiem. Jego podłoże jest autoimmunologiczne. Podkreślany jest też związek ze stresem. W przeprowadzonych badaniach wykazano u 90% pacjentów zaburzenia natury psychologicznej, zaś u 29% stwierdzono obecność czynników psychicznych i sytuacyjnych mogących leżeć u podłoża choroby. Potwierdzenie tej hipotezy mogą stanowić doniesienia o skuteczności psychoterapii w tym schorzeniu. Badania psychologiczne wykazują u pacjentów  poczucie niższości i znaczną potrzebę akceptacji, ale nie jest jasne czy cechy te leżą u podłoża choroby, czy też są jej konsekwencją.
  • Łuszczyca jest  chorobą o złożonej etiologii, w której obok podłoża genetycznego niewątpliwie jednym z głównych czynników jest stres. Nieliczne doniesienia sugerują  większe rozpowszechnienie depresji u pacjentów dermatologicznych, włączając w to chorych na łuszczycę. Należy przy tym zwrócić uwagę na to, że termin depresja oznacza obecność objawów depresyjnych, na które mogą się składać takie kategorie diagnostyczne jak zaburzenia depresyjne, dystymia, zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane, zaburzenia adaptacyjne. Łuszczyca ze względu na charakter objawów i jej przewlekły przebieg bywa przyczyną stygmatyzacji i wpływa negatywnie na relacje społeczne chorych. Pomoc psychologiczna może być istotnym elementem wspomagającym klasyczną terapię przeciwłuszczycową.
  • Bielactwo. Jego występowanie obserwowano często po ciężkich urazach psychicznych oraz w przypadku nadmiernej pobudliwości nerwowej.
  • Trądzik. Stres jest przypuszczalnie częstą, ale nie udowodniona przyczyną zaostrzeń trądziku.
  • Liszaj płaski . Czynnikom stresogennym przypisywano wpływ na częste wysiewy LP już podczas II wojny światowej. Uważa się jednak, że stres nie jest pojedynczym czynnikiem mogącym wywołać LP, może uczestniczyć w aktywacji podstawowych mechanizmów immunologicznych.

Piśmiennictwo

  1. Braun-Falco O.: Dermatologia. Czelej. 2002.
  2. Folks D., Warnock J.: Psychocutaneous disorders. Current Psychiatry Rep. 2001.
  3. Garg a., Chren M.: Psychological stress perturbs epidermal permeability barrier homeostasis: implications for the pathogenesis of stress-associated skin disorders. Arch. Dermarol. 2001.
  4. Gupta M., Gupta A.: Psychodermatology : an update. J. Am. Acad. Dermatol. 1996.
  5. Koo J.: Psychodermatology: the mind and skin connection. A mind and skin connection. Am. Fam. Physician. 2001.
  6. Kułak W. i inni: Wpływ sprawności układu nerwowego na rozwój chorób skóry. Przegl. Derm. 1999.
  7. Musalek M., Hobl B.: Diagnostics in Psychodermatology. Medscape.
  8. Pacan P., Szepietowski J.: Dysmorfofobia – zaburzenie psychiczne, z którym pacjenci zwracają się do dermatologa. Przegl. Dermatol. 1999.
  9. Pacan P., Szepietowski J.: Obłęd pasożytniczy. Przegl. Dermatol. 2001.
  10. Pacan P., Szepietowski J., Kiejna A.: Wpływ czynników psychicznych na przebieg łuszczycy. Przegl. Dermatol. 2002.
  11. Phillips K.: Rate of Body Dysmorphic Disorder in Dermatology Patients. J. Am. Acad. Dermatol. 2000.
  12. Pużyński S.: Leksykon Psychiatrii. PZWL 1993.
  13. Silvan M.:An Integrated Approach to the Treatment of Psychodermatology patients. Medscape.
  14. Steuden S., Janowski K.: Schorzenia psychodermatologiczne. Przegl. Derm., 2002.
  15. Steuden S., Janowski K.: Choroby dermatologiczne a zaburzenia psychiczne. Przegl. Derm., 2000.
  16. Wojas-Pelc A., Jaworek A.: Psychodermatologia – istotny element dermatologii estetycznej. Dermatol. Estet. 2003.
  17. Wojdyło M.: Psychiczne i organiczne podłoże oraz skutki wypadania włosów u kobiet. Cz.I: Łysienie niebliznowaciejące. Dermatologia Estetyczna. 2002.
« Powrót