Artykuły

Psychodermatologia. Rola czynników psychogennych w łuszczycy.

Autor: Roman Mikuła, Ewa Mikuła
Data dodania: 2015-07-15

Konferencja naukowa - Bieszczadzkie Dni Psychiatryczne .Solina-Jawor 2005

Streszczenie

Łuszczyca charakteryzuje się przewlekłym i nawrotowym przebiegiem, występowaniem rozległych zmian chorobowych u osób w różnym wieku. Występuje u 1-5% populacji. Jest chorobą o złożonej etiologii, w której oprócz podłoża genetycznego zwraca się uwagę również na inne czynniki inicjujące jej wystąpienie oraz wyzwalające kolejne zaostrzenia, niewątpliwie jednym z głównych czynników jest stres. Liczne doniesienia sugerują większe rozpowszechnienie depresji u pacjentów chorych na łuczczycę. Objawy depresyjne mogą być czynnikiem wyzwalającym łuszczycę i jej zaostrzenia, z kolei objawy łuszczycy mogą wywoływać depresję. Należy przy tym zwrócić uwagę na to, że termin depresja oznacza obecność objawów depresyjnych, na które mogą się składać takie kategorie diagnostyczne jak zaburzenia depresyjne, dystymia, zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane, zaburzenia adaptacyjne.

Łuszczyca ze względu na charakter objawów i jej przewlekły przebieg bywa przyczyną stygmatyzacji i wpływa negatywnie na relacje społeczne chorych. Może wywierać znaczący wpływ na stan psychiczny pacjenta w jego samoocenie i odbiorze wizerunku swojego ciała. Ogromny jest także wpływ choroby na życie codzienne w rodzinie i osobiste chorego. Około 50% chorych twierdzi, że ta przewlekła choroba wpływa w sposób znaczący na ich życie płciowe. Pomimo braku zagrożenia życia u tych chorych i ogólnego przekonania panującego w społeczeństwie, a nawet wśród wielu lekarzy , uważających to schorzenie za problem kosmetyczny lub też powodujący niewielkie konsekwencje zdrowotne, na podstawie analiz przeprowadzonych ankiet jakości życia jest to problem porównywalny z takimi chorobami jak astma oskrzelowa, cukrzyca, powszechnie uważanymi za groźne. W grupie ankietowanych chorych na łuszczycę około 40% uznało, że lepiej lub w takim samym stopniu byłoby mieć astmę czy cukrzycę niż łuszczycę.

Pomoc psychologiczna może być istotnym elementem wspomagającym klasyczną terapię przeciwłuszczycową. W leczeniu łuszczycy znalazły zastosowanie różne techniki psychoterapeutyczne: trening biofeedback, medytacja, metody relaksacyjne, trening autogenny, hipnoza, wizualizacja wyobrażeniowa. Wzajemne oddziaływania chorych skupionych w grupach wsparcia, oraz ich edukacja są istotnym środkiem w przełamywaniu doświadczanej stygmatyzacji.

Łuszczyca charakteryzuje się przewlekłym i nawrotowym przebiegiem, występowaniem rozległych zmian chorobowych u osób w różnym wieku. Występuje u 1-5% populacji. Jest chorobą o złożonej etiologii, w której oprócz podłoża genetycznego zwraca się uwagę również na inne czynniki inicjujące jej wystąpienie oraz wyzwalające kolejne zaostrzenia, niewątpliwie jednym z głównych czynników jest stres. Objawy depresyjne mogą być czynnikiem wyzwalającym łuszczycę i jej zaostrzenia, z kolei objawy łuszczycy mogą wywoływać depresję. Należy przy tym zwrócić uwagę na to, że termin depresja oznacza obecność objawów depresyjnych, na które mogą się składać takie kategorie diagnostyczne jak zaburzenia depresyjne, dystymia, zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane, zaburzenia adaptacyjne.

Obraz kliniczny łuszczycy

Łuszczyca jest przewlekłą, nawrotową chorobą zapalno-proliferacyjną. Istotą procesu chorobowego jest wzmożona liczba podziałów komórkowych w warstwie podstawnej naskórka, oraz przyspieszony, nieprawidłowy cykl dojrzewania keratynocytów. W obrębie skóry właściwej następuje gromadzenie się dużej liczby komórek zapalnych linii białokrwinkowej, które aktywnie penetrują do naskórka. Charakterystyczny jest obraz histopatologiczny. Podstawowym wykwitem jest drobna, owalna grudka rumieniowo-złuszczająca, szerząca się obwodowo, dobrze odgraniczona od otoczenia.

Zależności neurobiologiczne

W skórze i układzie nerwowym oraz układzie immunologicznym stwierdza się występowanie wspólnych neuromediatorów i neurohormonów. Obecność 20 z nich wykazano w skórze, większość to neuropeptydy. Neuropeptydy skórne występują we włóknach nerwowych A-delta mielinowych, bezmielinowych włóknach C, włóknach układu autonomicznego. Wysiew łuszczycy po stresie jest związany z uwolnieniem wielu neuropeptydów. Bodziec stresowy wyzwala SP z zakończeń nerwów czuciowych w skórze łuszczycowej. SP uruchamia kaskadę zmian w komórce, degranulację komórek tucznych, indukcję ELAM-I na endotelium naczyniowym. Wywołuje to miejscową kumulację leukocytów. Powstaje wczesna, naczyniowa faza reakcji zapalnej. VIP powoduje proliferację keratynocytów.

Związek łuszczycy ze stresem

Jedną z ważniejszych przyczyn wyzwalających i zaostrzających jest stres, czyli nadmierna reakcja organizmu na określone czynniki środowiskowe, określane jako stresory, które już w XVI wieku Paracelsus zaliczył jako jedną z pięciu głównych przyczyn chorób. Od dawna psychosomatycy zwracają uwagę, że skóra jest organem komunikacji i percepcji a czynniki psychiczne odgrywają znaczącą rolę w zaostrzeniu lub wywołaniu procesu chorobowego. Zależności pomiędzy stresem a łuszczycą są złożone. Po pierwsze, stres może być czynnikiem wyzwalającym wystąpienie, nawrót lub zaostrzenie przebiegu choroby. Po drugie objawy łuszczycy mogą być źródłem stresu, który, po trzecie, na zasadzie błędnego koła może nasilać objawy chorobowe. Negatywny wpływ stresu na przebieg łuszczycy wykazują wyniki badań Sewille. 132 chorych, u których po leczeniu standardowym uzyskano wycofanie się zmian skórnych, było obserwowanych przez 3 lata i udzielało odpowiedzi na ankietowe pytania dotyczące stresogennych wydarzeń w ciągu ostatniego miesiąca. Jako grupę porównawczą wykorzystano osoby chore na infekcje górnych dróg oddechowych a także z łagodnymi i złośliwymi nowotworami skóry. Sytuacje stresogenne zostały opisane jako między innymi: ciężka choroba somatyczna, nieszczęścia w rodzinie, wypadki, a także próby seksualnego wykorzystania. Powyższe sytuacje były weryfikowane przez niezależnego obserwatora. Oceniano liczbę zaostrzeń, a także badano „okres inkubacji”. Wśród pacjentów z łuszczycą zaostrzenia choroby potwierdziło 46% , w porównaniu z 10% w grupie kontrolnej. W 96% przypadków okres między wystąpieniem sytuacji stresogennej a nawrotem choroby wynosił od 2 do 4 tygodni. Stres jako jeden z czynników egzogennych wywierających wpływ na wystąpienie i przebieg łuszczycy wymieniają także Gupta i wsp. Harvima i wsp. (1996) przeprowadzili badania mające na celu wykazanie ewentualnego związku między stresem, a rozwojem łuszczycy. 38 chorych ze skórną postacią łuszczycy lub łuszczycą stawową podzielono na dwie grupy: pierwszą tzw. niskiego stresu i drugą wysokiego poziomu stresu. Nasilenie objawów chorobowych obliczano na podstawie Psoriasis Area and Severity Index (PASI). Autorzy zaobserwowali, że pacjenci z pierwszej grupy mieli mniej zmian na skórze. Wykazali także korelację pomiędzy PASI, a somatyzacją objawów, nie stwierdzili różnic zależnych od płci chorych. Pacjenci z postacią stawową łuszczycy mieli bardziej nasilone objawy depresji w porównaniu z postacią skórną. Mazetti i wsp. zaobserwowali, że nie zaspokojona potrzeba akceptacji oraz lęk przed oceną społeczną u pacjentów z łuszczycą mogą zwiększać wrażliwość na działanie stresu, a to z kolei ma niekorzystny wpływ na przebieg choroby.

Związek łuszczycy z cechami osobowości

Niektórzy badacze podejmowali próby ustalenia specyficznych cech osobowości pacjentów z łuszczycą. W badaniach dotyczących tego problemu najczęściej zakłada się, że pewne cechy osobowości mogą stanowić predyspozycję do zachorowania na łuszczycę, przy czym badacze wydają się koncentrować na poszukiwaniu zaburzonych cech osobowości. Wyniki tych badań pozostają jednak niejednoznaczne. W kilku z nich udało się potwierdzić, że u osób chorych na łuszczycę występuje w sposób znamienny podwyższony poziom lęku, znaczna koncentracja na problemach związanych ze stanem zdrowia, przygnębienie, depresja. Rachmatow (1987) w swoich badaniach stwierdził, że cechy osobowości pacjenta mogą mieć wpływ na pojawienie się i przebieg łuszczycy. Wcześniejsze badania McEvoy z lat 70-tych nie wykazały związków między specyficznymi cechami osobowości a chorobą. Autorzy nie znaleźli także cech, które składałyby się na charakterystykę psychologiczną pacjentów. Odmienne są obserwacje Van der Scharra z 1976r., które wykazały u pacjentów z łuszczycą wzmożone mechanizmy obronne osobowości. W latach 80. i 90. w USA, Holandii i we Włoszech prowadzone były poszerzone badania struktury osobowości chorych z łuszczycą. Pozwoliły one na stwierdzenie, że na inicjację procesu chorobowego, oraz charakter zmian klinicznych u pacjentów z łuszczycą mają wpływ czynniki związane z odpornością a stres oraz radzeniem sobie w sytuacjach psychologicznie trudnych. Takimi czynnikami mogą być na przykład stany deprywacji potrzeb. W Polsce Boguszyńska-Górnicka i wsp.(1997) prowadzili badania osobowości 25 kobiet chorych na łuszczycę. Wykazali n u obserwowanych pacjentek specyficzne zaburzenia emocjonalne, podwyższonypoziom ęku, skłonność do reakcji konwersyjnych, znaczną koncentrację na problemach związanych ze stanem zdrowia oraz silne przeżywanie wewnętrznych konfliktów emocjonalnych. Autorzy zauważyli, że zaburzenia emocjonalne nasilały się wraz z czasem trwania choroby. Z wyników różnych badań nie wyłania się więc jeden typowy profil osobowości pacjentów z łuszczycą. Co do wyników powtarzających się, można sądzić, że bardziej odzwierciedlają one reakcję badanych na chorobę niż stanowią cechy ich osobowości przedchorobowej.

Stwierdzono także istnienie zależności między występowaniem i przebiegiem łuszczycy a podwyższonym spożyciem alkoholu i paleniem papierosów. Ma to duże znaczenie kliniczne dla leczenia i profilaktyki łuszczycy, szczególnie, iż potwierdzono negatywny wpływ alkoholu na rezultaty terapii. Od strony psychologicznej stwierdzane zależności można wyjaśnić dwukierunkowo. Po pierwsze przewlekły przebieg łuszczycy i uciążliwość jej objawów mogą powodować liczne problemy emocjonalne. Te z kolei mogą się wiązać z nadużywaniem alkoholu i nasileniem palenia papierosów. Po drugie picie alkoholu i palenie papierosów może zwiększać ryzyko wystąpienia łuszczycy bądź zaostrzać jej przebieg.

Związek łuszczycy z depresją

Wyniki różnych badań zgodnie wykazują, że u pacjentów chorych na łuszczycę nasilenie objawów depresyjnych jest istotnie wyższe niż w populacji osób zdrowych lub w innych grupach pacjentów dermatologicznych. Choroby skóry ze względu na swój aspekt kosmetyczny, rzutują na odbiór obrazu własnego ciała oraz niekiedy stają się powodem społecznego odrzucenia. Wpływa to na samopoczucie osób chorych, może powodować zmianę sposobu funkcjonowania, poczucie społecznej stygmatyzacji i idące za tym obniżenie jakości życia oraz może być przyczyną depresji. Istnieją różne możliwości powiązań między chorobami skóry a zaburzeniami depresyjnymi. Łuszczyca może być przyczyną depresji, a również depresja może prowadzić do ujawnienia się bądź zaostrzenia łuszczycy. Obydwie sytuacje mogą na siebie wzajemnie oddziaływać. Do tego dołączają się wydarzenia życiowe i związany z nimi stres zarówno jako jedna z przyczyn depresji, jak i ujawnienia się bądź zaostrzenia dermatozy. Oczywiście jest również możliwość koincydencji zaburzeń psychicznych i chorób somatycznych, w związku z tym nie zawsze można dopatrywać się zależności między obecnością depresji i łuszczycy.

Gupta i wsp. uważają, że łuszczyca jest ściśle powiązana z depresją i skłonnościami samobójczymi. Zbadali oni skalą depresji 480 pacjentów z chorobami skóry wpływającymi na wygląd i stwierdzili u badanych osób znaczne nasilenie depresji, występowanie myśli i tendencji samobójczych wykazano u 2,5% pacjentów z łuszczycą leczonych ambulatoryjnie  oraz u 7,2% pacjentów hospitalizowanych z powodu tego schorzenia. Wielkości te są wyższe porównaniu ze wskaźnikami 2,4-3,3% przyjmowanymi dla ogólnej populacji chorych. Około 5,5% chorych na łuszczycę przyznawało się do czynnych rozmyślań na temat śmierci w okresie przeprowadzonego badania. Osoby te odpowiadały twierdząco na pytanie: „myślę o sposobie odebrania sobie życia”. Stwierdzono jednocześnie korelację między nasileniem objawów depresji a występowaniem myśli samobójczych. Autorzy konkludują, że nie tylko w chorobach zagrażających życiu, takich jak np. choroby nowotworowe mogą współwystępować ciężkie depresje. Schmid-ott i wsp. stwierdzili tendencje samobójcze u 4,3% pacjentów z grupy 187 osób hospitalizowanych z powodu łuszczycy. Hardy i Cotterill badając pacjentów z dysmorfofobią i łuszczycą wykazali istotnie częstsze występowanie objawów depresyjnych i obsesyjnych u tych pacjentów w porównaniu z grupą kontrolną. Według Polneghi i wsp. oraz Frieda i wsp. chorzy z łuszczycą wykazują wysoki poziom lęku i depresji, a zaburzenia te korelują dodatnio z czasem trwania nawrotu choroby i utrzymują się zarówno w okresie nawrotów jak i remisji objawów skórnych.

Dotyk jest ważnym środkiem kontaktu w relacjach społecznych. Pacjenci z chorobami skóry doświadczają niekiedy uczucia odrzucenia, gdy ludzie unikają dotykania ich z obawy przed zakażeniem bądź z obrzydzenia. Gupta i wsp. zadali 137 chorym z umiarkowanym bądź  ciężkim nasileniem łuszczycy pytanie, czy w ostatnim miesiącu doświadczyli sytuacji, w której ludzie świadomie starali się by ich nie dotknąć z powodu łuszczycy. Z grupy tej 26,3% pacjentów potwierdziło doświadczenie takiej stygmatyzującej sytuacji. U wszystkich osób, z wyjątkiem jednej, które uegły stygmatyzacji zmiany skórne były umiejscowione w widocznych miejscach. Odrzucenie prowadzi do poczucia stygmatyzacji i zwiększonej konsumpcji alkoholu. U wielu chorych a łuszczycę obserwuje się lęk antycypacyjny przed doświadczeniem odrzucenia, powodujący unikanie miejsc publicznych.

Jakość życia i radzenie sobie z chorobą

Łuszczyca ze względu na charakter objawów i jej przewlekły przebieg bywa przyczyną stygmatyzacji i wpływa negatywnie na relacje społeczne chorych. Starszy wiek zachorowania na łuszczycę wiąże się z mniejszym współwystępowaniem patologii psychospołecznej. Negatywny wpływ łuszczycy na codzienne życie uwidocznił się najsilniej w grupie wiekowej między 18 a 45 rokiem życia. Osoby te znacznie częściej miały problemy z relacjami społecznymi i pokazywaniem się oraz z funkcjonowaniem zawodowym i finansami. Można to tłumaczyć faktem, że wczesny wiek dorosły jest okresem ustalania się pierwszych relacji społecznych, nawiązywania szerokich kontaktów międzyludzkich, a ewentualny fakt stygmatyzacji ma większy wpływ na codzienne życie jednostki. Gupta i wsp. zauważają również, że osoby młodsze, u których łuszczyca zaczęła się przed 40 rokiem życia mają większe trudności z asertywnością oraz wyrażaniem złości, co skutkuje gorszymi mechanizmami adaptacyjnymi w sytuacji, gdy chory musi sobie radzić ze stresem w relacjach społecznych. Łuszczyca może wywierać znaczący wpływ na stan psychiczny pacjenta w jego samoocenie i odbiorze wizerunku swojego ciała. Ogromny jest także wpływ choroby na życie codzienne w rodzinie i osobiste chorego. Większość unika pływania, uprawiania sportu, opalania się, wizyt u fryzjera, kupowania odzieży (konieczność rozbierania się i przymierzania w sklepie), korzystania ze środków zbiorowej komunikacji. Dużym problemem jest stosowanie leczenia w domu chorego ze względu na konieczność leczenia preparatami maściowymi o niezbyt przyjemnym zapachu, co odczuwalne jest jako dyskryminujące i separujące od otoczenia. Około 50% chorych twierdzi, że ta przewlekła choroba wpływa w sposób znaczący na ich życie płciowe. Pomimo braku zagrożenia życia u tych chorych i ogólnego przekonania panującego w społeczeństwie, a nawet wśród wielu lekarzy, uważających to schorzenie za problem kosmetyczny lub też powodujący niewielkie konsekwencje zdrowotne, na podstawie analiz przeprowadzonych ankiet jakości życia jest to problem porównywalny z takimi chorobami jak astma oskrzelowa, cukrzyca, powszechnie uważanymi za groźne. W grupie ankietowanych chorych na łuszczycę około 40% uznało, że lepiej lub w takim samym stopniu byłoby mieć astmę czy cukrzycę niż łuszczycę. Próby całościowej oceny wpływu łuszczycy na jakość życia przynoszą niejednoznaczne wyniki. Według Finlaya i wsp. u chorych na łuszczycę jakość życia ulega obniżeniu i jest porównywalna z jakością życia osób chorujących na chorobę niedokrwienną serca i nadciśnienie tętnicze. Nichol i wsp. nie stwierdzili u 644 chorych na łuszczycę o łagodnym, bądź umiarkowanym jej nasileniu, negatywnego wpływu choroby na jakość ich życia w porównaniu z populacją ogólną Stanów Zjednoczonych. Z wynikami tymi polemizują Rapp i wsp., których badanie 317 chorych na łuszczycę wykazało, że chorzy ci zgłaszają ograniczenie sprawności fizycznej i funkcjonowania psychicznego porównywalne do jakości życia w chorobach nowotworowych, w chorobach zapalnych stawów, w chorobach serca, nadciśnieniu tętniczym, cukrzycy czy nawet depresji. Stwierdzili oni również liniową zależność między ciężkością łuszczycy a pogarszaniem się jakości życia. Uważają, że prawdopodobnym wytłumaczeniem wyników badań Nicholas jest zbyt małe nasilenie objawów łuszczycy, które nie korelowało ze stresem zależnym od faktu choroby, ani funkcjonowaniem fizycznym. W polskich badaniach - Sysa-Jędrzejowska i wsp. do oceny jakości życia zastosowano kwestionariusz SKINDEX mierzący symptomy fizyczne, emocje, funkcjonowanie psychospołeczne oraz ogólną jakość życia. U wszystkich chorych zaobserwowano obniżenie jakości życia, zarówno ogólnej, jak i w pozostałych trzech dziedzinach. Płeć i ciężkość procesu chorobowego nie były czynnikami różnicującymi chorych ze względu na jakość życia. Wykazano, że najczęściej stosowaną przez pacjentów strategią była mobilizacja do walki z chorobą. Stwierdzono występowanie statystycznie istotnej dodatniej zależności miedzy strategią koncentracji na emocjach a funkcjonowaniem psychospołecznym oraz ogólnym wskaźnikiem jakości życia. Uzyskane wyniki wskazują na pilną potrzebę zapewnienia chorym z łuszczycą odpowiedniej pomocy psychologicznej, co może się przyczynić nie tylko do podwyższenia oceny subiektywnej jakości życia, ale także do obniżenia występowania objawów somatycznych i uzyskania lepszej reakcji pacjentów na zastosowane leczenie farmakologiczne.

Wpływ leczenia przeciwdepresyjnego na przebieg łuszczycy

W ostatnich latach obserwuje się coraz częstsze przypadki wysiewu zmian łuszczycowych po zastosowaniu powszechnie stosowanych leków w terapii innych schorzeń. Objawy łuszczycy mogą ujawniać się lub ulec zaostrzeniu pod wpływem leków powszechnie stosowanych w psychiatrii (np. beta-blokery, sole litu, karbamazepina, klonidyna, niektóre SSRI). Powikłania dermatologiczne po nowych lekach przeciwdepresyjnych są rzadkie biorąc pod uwagę powszechność ich stosowania, opisywano prowokację zmian łuszczycowych po paroksetynie, fluoksetynie oraz trazodonie. Z tego powodu intrygująca wydaje się wizja jednoczesnego leczenia łuszczycy i zaburzeń depresyjnych czy nerwicowych za pomocą tych samych środków. Próby takie podjęto przy zastosowaniu bupropionu, ze skutecznością 60-80 %. Oceniano też z zastosowaniem podwójnie ślepej próby i placebo skuteczność moklobemidu jako leku dodatkowego do terapii standardowej (stosowanie sterydów zewnętrznie). Badanie przeprowadzono w grupie 60 pacjentów. W obu grupach stosowano standardowe leczenie zewnętrzne kortykosteroidami przez 6 tygodni. Pacjenci byli badani co 2 tygodnie następującymi narzędziami: skala PASI, skale depresji Becka i Hamiltona, skale lęku Hamiltona i Spielbergera. Badanie ukończyło 22 pacjentów leczonych moklobemidem i 20 pacjentów z grupy kontrolnej. Grupa leczona moklobemidem wykazała istotnie statystycznie większą poprawę w wynikach wszystkich skal. Ponadto istnieją opisane przypadki farmakoterapii pacjentów cierpiących na łuszczycę i zaburzenia depresyjne przy pomocy imipraminy lub doksepiny, kto spowodowały cofnięcie również objawów skórnych. Wyniki tych badań potwierdzają przypuszczenia, że dodatkowe leczenie lekiem antydepresyjnym może zmniejszyć objawy łuszczycy, a tym samym zwiększyć skuteczność leczenia konwencjonalnego.

Wpływ oddziaływań psychoterapeutycznych na przebieg łuszczycy

Pomoc psychologiczna może być istotnym elementem wspomagającym klasyczną terapię przeciwłuszczycową. Niezależnie jednak od wpływu na stan somatyczny pacjenta, psychoterapia może pomóc mu w uzyskaniu i satysfakcjonującego statusu psychospołecznego, pomimo przewlekłej i estetycznie zniekształcającej choroby skóry. Zachariae i wsp. podjęli kontrolowane, ślepe badania, których celem było stwierdzenie ewentualnego korzystnego wpływu psychoterapii na aktywność łuszczycy. Badaniem objęli 51 chorych z łuszczyca zwykła. W ocenie wybranych ognisk stosowali wskaźnik PASI, TSS (Total Sign Score) oraz LDBF (określenie przepływu skórnego metodą dopplera). Oceny dokonywali za pomocą metody ślepej próby przed leczeniem (tydzień 0) oraz po 4, 8 i 12 tygodniach. Uzyskane wyniki badań sugerują według autorów, że psychoterapia może mieć umiarkowany wpływ na aktywność łuszczycy.

Piśmiennictwo

  1. Akkerhuis G.: lithium associated psoriasis and Omega-3 fatty acids. Medline.
  2. Borzęcki A., Cielica W.: Psychologiczne aspekty w łyszczycy. Nowa Medycyna – Dermatologia. Borgis 2004.
  3. Kułak W.: Wpływ sprawności układu nerwowego na rozwój chorób skóry. Przegląd dermatologiczny. 1999.86.
  4. Choi J., Koo JY.: Qality of life issues in psoriasis. Am Acad Dermatol. 2003,49.
  5. Fried R. Nonpharmacologic treatments in psychodermatology.  Dermatol. Clin. 2002.20.
  6. Hardy G., Cotterill J.: A study of depression and obsessionality in dysmorphophobic and psoriatic patients. Br J of Psychiatry. 1982, 140.
  7. Koo J., Do J.: Psychodermatology. Medline.
  8. Koo J. : Psychodermatology: The mind and skin connection. Am Family Physician. 2001.12.
  9. Koo J., Pham C.: Psychodermatology. Practical guidelines on pharmacotherapy. Arch. Dermatol. 1992.3.
  10. Koo J.: Psychotropic agents in dermatology. Dermatol. Clin. 1993.11.
  11. Modell J., Boyce S.: Treatment of atopic dermatitis and psoriasis vulgaris with bupropion: a pilot study. Medline.
  12. Osborne S.: Paroxetine associated psoriasis. Medline
  13. Pacan P., Szepietowski J.: Wpływ czynników psychicznych na przebieg łuszczycy. Przegląd Dermatologiczny 2002,89.
  14. Steuden S., Janowski K.: Schorzenia psychodermatologiczne. Przegląd Dermatologiczny 2002,89.
  15. Steuden S., Janowski K.: Choroby dermatologiczne a zaburzenia psychiczne. Przegląd Dermatologiczny 2000,3.
  16. Stępień K.: Błędne koło w leczeniu łuszczycy. Puls Medycyny 2004,18.
  17. Szumański J., Kokoszka A.: Czynniki psychiczne w łuszczycy. Psychiatria Polska 2001.5
  18. Smulevich A,. Psychodermatology: current state of the problem. Medline.
  19. ŚpilaB., Jazienicka I.: Analiza czynników psychogennych wpływających na przebieg chorób dermatologicznych.
  20. Wojas-Pelc A., Jaworek A.: Psychodermatologia – istotny element dermatologii estetycznej. Dermatologia estetyczna. 2003.5.
  21. Zalewska A., Mniszewska J.: Radzenie sobie z chorobą a jakość życia pacjentów z łuszczycą zwykłą. Przegląd Dermatologiczny 2003,90.
  22. Weiss S., Kendra G.: Qality of life Considerations in Psoriasis Treatment. Dermatol. Nurs. 2003,15

 

 

 

 

« Powrót