Artykuły

Dermatozy sztucznie wywołane (samouszkodzenia skóry) jako schorzenia psychodermatologiczne

Autor: lek.med. Ewa Mikuła, lek.med.Roman Mikuła
Data dodania: 2015-07-14

Konferencja naukowa Bieszczadzkie Dni Psychiatryczne. Solina, 01.10 - 03.10.2004r.

Dermatozy sztucznie wywołane należą do grupy schorzeń dermatologicznych, których istotę stanowią zaburzenia psychiczne przejawiające się samouszkodzeniami dokonywanymi przez pacjentów na skórze ze względu na łatwą dostępność do tego organu.

Najczęściej pozostają ograniczone do obszarów ciała dostępnych dla rąk i mogą być wytwarzane na wiele, czasem bardzo wymyślnych sposobów. Stąd też mogą imitować szereg chorób skóry. Często jednak obraz kliniczny i wywiad nie odpowiada żadnej jednostce chorobowej. Wielu pacjentów, którzy sami wywołują zmiany skórne trafia do dermatologa.

Braun Falco podzielił samouszkodzenia na kilka kategorii uwzględniając poziom wglądu oraz przyznanie się przez pacjenta do manipulacji.

Część zmian skórnych wywołanych przez pacjentów powstaje w następstwie manipulacji, co związane jest z celową symulacją choroby w celu uzyskania świadomej korzyści (uniknięcie pracy czy uzyskanie odszkodowania). Ocenia się, że objawy symuluje około 0,5% pacjentów korzystających z pomocy w ogólnej praktyce lekarskiej. Pacjenci ci mogą wywoływać uszkodzenia skóry o typie artefaktów a także mogą ingerować w mechanizmy patogenetyczne określonej jednostki chorobowej, na którą cierpią i prowokować jej nawroty. Przykładem mogą być pacjenci z pęcherzycą zwykłą czy pemfigoidem, którzy prowokują nawrót choroby zaprzestając leczenia immunosupresyjnego lub osoby, które zażywają określone leki przy potwierdzonej na nie alergii (patomimikra lub dermatitis autogenica).

Dermatitis artefacta. Chorzy uszkadzają skórę podobnie jak robią to pacjenci symulujący chorobę, nie przyznają się do tego, nie pragną również korzyści materialnych w związku ze swoją dolegliwością. Schorzenie częściej dotyczy kobiet. Z powodu braku jednoznacznych kryteriów diagnostycznych w różnych opracowaniach proporcje kobiet do mężczyzn wynoszą 3:1 do 20:1, większość stanowią adolescenci i młodzi dorośli, niemniej chorować mogą osoby w każdym wieku. Wysoki odsetek chorych z dermatitis artefacta leczy się z powodu chorób psychicznych lub cierpi na schorzenia psychosomatyczne. U wielu pacjentów z dermatitis artefacta stwierdza się osobowość typu borderline, inne zaburzenia osobowości, zaburzenia lękowe, zespoły depresyjne. 

Dermatitis artefacta jest ich „wołaniem o pomoc” zwłaszcza w sytuacji stresu i wykazuje tendencję do powtarzania się. W badaniach prowadzonych przez Haenel i wsp. w grupie 71 pacjentów z chorobą artefaktową 14 osób miało w wywiadzie próby samobójcze, u 64% w dzieciństwie miały miejsce poważne wydarzenia traumatyczne, 49% pacjentów w przeszłości i w czasie badania przechodziło terapię psychiatryczną, u 59% rozpoznano zaburzenia depresyjne. Głównym motywem działań jest chęć odmiany lub ucieczki od frustrującej sytuacji poprzez zwrócenie uwagi na siebie jako na chorego, ofiarę lub osobę skrywającą tajemniczy problem.

Dermatitis artefacta należy podejrzewać w każdym przypadku w którym obraz kliniczny nie układa się w logiczne rozpoznanie. Zmiany umiejscowione są zwykle w okolicach łatwo dostępnych dla rąk na kończynach, klatce piersiowej lub twarzy. Zwykła manipulacja palcami może prowokować powstanie krwotocznych, wrzodziejących lub obrzękowych ognisk. Zadrapania ostrym przedmiotem dają linijne smugi i pręgi, bardziej wyraziste i głębsze niż przy zadrapaniach paznokciami. Przypalanie skóry papierosami pozostawia liczne okrągłe, jednakowej wielkości przebarwienia i blizny.  Użycie żrącej substancji powoduje powstawanie charakterystycznych smug po ściekającym płynie. Wstrzykiwanie moczu i fekaliów wywołuje zapalenie tkanki łącznej i może powodować gorączkę. W takich przypadkach w posiewach bakteryjnych wykazywane są liczne rzadko spotykane mikroorganizmy. Pomysłowość pacjentów z dermatitis artefacta nigdy nie powinna być lekceważona.

Zespół Secretana czyli Obrzęk limfatyczny wywołany zalicza się także do chorób artefaktowych. Objawem jest obrzęk i krwotoczny rumień powstały w wyniku niewielkiego urazu i związany z uszkodzeniem układu limfatycznego. Najczęściej występuje na grzbietowej powierzchni ręki, a także na podudziach.

Skrajna forma samouszkodzeń występuje w Zespole Munchhausena. Pacjenci z zespołem prezentują złożony obraz choroby, zwykle z długim wywiadem i licznymi, nietypowymi objawami. W niektórych przypadkach występują zmiany o typie dermatitis artefacta. W Zespole Munchhausena per procura rodzic lub współmałżonek może być sprawcą ciężkich uszkodzeń.

Uszkodzenia skóry, często powstałe w warunkach niehigienicznych i związane z wprowadzaniem zakażonego materiału do skóry i tkanki podskórnej mogą doprowadzić nawet do posocznicy. Pojedyncze zmiany goją się z reguły pod opatrunkiem okluzyjnym, w razie potrzeby stosuje się antybiotyk. Niezbędnym jednak warunkiem wyleczenia jest rozwiązanie leżącego u podłoża choroby problemu emocjonalnego lub leczenie choroby psychicznej. Praca z tego rodzaju pacjentami stanowi problem dla dermatologa, a zazwyczaj nie wyrażają oni zgody na wizytę u psychiatry,  jedynego specjalisty, który może im pomóc. Zapoznanie chorego ze wstępną diagnozą dermatitis artefacta i usilne kierowanie do psychiatry jest ryzykowne ponieważ może skłonić pacjenta do rezygnacji z dalszego leczenia lub do zmiany lekarza. W przypadku braku możliwości leczenia przez psychiatrę dermatolog powinien zastosować leki psychotropowe.

Jako najbardziej skuteczne opisywane są inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) w górnych przedziałach okna terapeutycznego oraz niewielkie dawki atypowych neuroleptyków.

Zmiany skórne w zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych.

Spektrum zmian klinicznych jest szerokie. Klasycznym przykładem są przeczosy neurotyczne, trichotillomania, onychotillomania czy natręctwo oblizywania warg. Także takie schorzenia jak liszaj płaski czy świerzbiączka guzkowa mogą do pewnego stopnia być następstwem powtarzanych przez chorego rękoczynów na skórze, u podłoża których leżą zaburzenia o charakterze obsesyjno-kompulsyjnym.

Przeczosy neurotyczne czyli samouszkodzenia o podłożu nerwicowym często są mylone z dermatitis artefacta. Obraz kliniczny obu chorób może się na siebie nakładać. Zmiany skórne mogą najczęściej występować na ramionach, udach, klatce piersiowej, oraz górno-bocznych częściach pleców. Są to nadżerki pokryte świeżym strupem i blizny na różnych etapach gojenia. W przeciwieństwie do dermatitis artefacta zmiany te nie są wywoływane przy pomocy przyrządów. Zwykle pacjentom wystarczają własne paznokcie. Podejście do wyrywania, drapania, innych form uszkadzania własnej skóry jest często rytualne. Pacjenci inaczej niż w dermatitis artefacta zwykle przyznają się, że sami spowodowali uszkodzenia. Wywołując tego typu zmiany nie mają także na celu upodabniania ich do innych zmian skórnych. Czasami zaburzenie to sięga początkami do wieku dojrzewania, powstaje na podłożu łagodnego trądziku i przybiera formę początkowo przesadnych procedur oczyszczania skóry z zaskórników. Następnie niekontrolowany nawyk zamienia się w przymus manipulowania w skórze w celu usunięcia wyimaginowanych obcych substancji. Najczęstszymi nieprawidłowościami psychicznymi wiążącymi się z nerwicowym drapaniem są: osobowość o cechach perfekcjonistycznych i kompulsyjnych, zburzenia obsesyjno-kompulsyjne oraz zaburzenia depresyjne.

Jeżeli u pacjenta z neurotycznym drapaniem skóry stwierdzane są objawy depresyjne warto w leczeniu wykorzystać doxepin, który jest lekiem o bardzo wyraźnym efekcie przeciwświądowym, przeciwhistaminowym, przy równoczesnym znacznym działaniu sedatywnym. W przypadku stwierdzenia objawów zespołu natręctw najbardziej skuteczne są klomipramina, fluoksetyna, fluwoksamina.

Trichotillomania jest to zaburzenie polegające na wewnętrznym przymusie do wyrywania sobie włosów. Powtarzające się wyrywanie włosów prowadzi do widocznego łysienia. Jest ono zaliczane do spektrum zaburzeń afektywnych lub zaburzeń z kręgu zespołu natręctw. Pod wieloma względami przebiega podobnie do OCD. Pacjenci z trichotillomanią doświadczają narastającego niepokoju i napięcia przed oraz ulgi po wyrwaniu sobie włosów. Jednakże w odróżnieniu od OCD wyrywanie włosów najczęściej pojawia się, kiedy pacjent jest zaangażowany w inną aktywność i nie towarzyszą temu natrętne myśli. Występuje sześć razy częściej u kobiet, a 30% pacjentów stanowią dzieci do lat 10.

U małych dzieci trichotillomania ma z reguły łagodny przebieg. Szacuje się, że w USA 1-2% populacji cierpi na to schorzenie (Diefenbach 2000). Mogą jej towarzyszyć inne objawy, takie jak zachowania regresywne, moczenie nocne, czy koszmary senne. Najbardziej typowym objawem jest występowanie obszaru pozbawionego włosów w okolicy czołowo-skroniowej. U osób praworęcznych zmiana zlokalizowana jest zwykle po stronie lewej i na odwrót. Ogniska mają kształt nieregularny, znajdują się w nich odrastające włosy różnej długości, które wyrywane są, gdy osiągną długość pozwalającą ująć je w palce. Skrajnym przykładem trichotillomanii jest wygląd przypominający tonsurę, gdzie pasmo włosów na obwodzie głowy otacza skórę całkowicie ich pozbawioną. Pacjenci typowo okręcają włosy wokół palców i wyrywają je. Włosy, szczególnie u osób dorosłych mogą być wyrywane także z brwi, brody, okolic pachowych i genitalnych. Wielu pacjentów (do 43%) nie przyznaje się, że łysienie jest spowodowane przez nich samych. Diagnoza może zostać postawiona po dokładnym badaniu skóry, często w mieszkach włosowych widoczne są świeże krwawienia.

Rozstrzygające jest badanie histopatologiczne – biopsja skóry z patognomonicznym obrazem trichomalacji. 

Chorobie często towarzyszy trichofagia – zjadanie włosów i zaburzenia odżywiania - bulimia.

W farmakoterapii trichotillomanii są stosowane różne substancje : paroksetyna, fluoksetyna, klomipramina, lit, buspiron, olanzapina. Nie ma jednakże zgodności co do ich skuteczności. Za najskuteczniejszą metodę psychoterapeutyczną uważa się terapię behawioralną, jako alternatywę niektórzy autorzy podają terapię poznawczą czy hipnoterapię. U dzieci trichotillomania na ogół może być leczona przez dermatologa lub pediatrę przy współpracy z rodzicami. Dobrym sposobem jest ostrzyżenie włosów bardzo krótko, do czasu ich odrośnięcia dziecko może zmienić swój nawyk na inny.

Urojenia pasożytnicze. Monosymptomatyczna psychoza charakteryzująca się fałszywym przekonaniem o chorobie pasożytniczej. W chorobie tej występują omamy i urojenia dotyczące obecności żywych stworzeń na skórze. U niektórych chorych czynnikiem wyzwalającym jest przebycie świerzbu. Na skórze występują liczne zadrapania i przeczosy o różnym stopniu nasilenia spowodowane próbami usunięcia lub zniszczenia wyimaginowanych pasożytów: roztoczy, robaków itp. Do tego celu pacjenci używają pęset, noży innych narzędzi. Rany na skórze często goją się z pozostawieniem blizny. Charakterystyczne jest dostarczanie przez chorych małej butelki lub koperty „pełnej zwierzątek”. W rzeczywistości są to fragmenty materiałów opatrunkowych i brudu. Leczeniem z wyboru są neuroleptyki.

Dermatozy sztucznie wywołane należą do grupy schorzeń psychodermatologicznych, w terapii których istotna jest współpraca dermatologa z psychiatrą.

Piśmiennictwo:

  1. Arnold L.M. Psychogenic excoriation: Clinical features, proposed diagnostic criteria, epidemiology and approaches to treatment.  CNS Drugs 2001; Vol.15
  2. Braun-Falco O. Dermatologia tom II. Czelej 2004.
  3. Cybulska-Okołów S. Dermatitis arteficialis – opis przypadków. Przegląd dermatologiczny, dodatek Zjazd PTD 2004
  4. Diefenbach G.J. Affective correlates of trichotillomania. Behaviour Research & Therapy 2002; Vol.40 I.11
  5. Haenel T. The psychiatric significance of dermatitis artefacta. Eur Arch Psychiatry Neurol Sci. 1984; 234(1)
  6. Koblenzer C.S. Dermatitis Artefacta: Clinical features and approaches to treatment. Am J Clinical Dermatology. 2000; Vol.1 I.1
  7. Koo J. Psychodermatology: The mind and skin connection. Am Family Physician 2001; Vol.64
  8. Lochner C. Trichotillomania and skin-picking. A phenomenological comparision. Depression & Anxiety 2002; Vol.15
  9. Pacan P., Szepietowski J. Obłęd pasożytniczy. Przegląd dermatologiczny 4/88/2001
  10. Rosińska-Borkowska. Dermatozy sztucznie wywołane u dzieci i młodzieży. Przegląd dermatologiczny, dodatek Zjazd PTD 2004
  11. Saez-de-Ocariz M. Dermatitis artefacta in pediatric patients. Pediatric dermatology 2004. Vol.21 I.3
  12. Steuden S., Janowski K. Schorzenia psychodermatologiczne Przegląd dermatologiczny 3/89/2002
  13. Walsh K.H. Trichotillomania – Presentation, etiology, diagnosis and therapy. Am J Clin Dermatology 2001; Vol.2 I.5
  14. White K. Trichotillomania: Assessment,diagnosis and treatment. Journal of Counseling & Development. 2004 Vol. 82 I. 2
« Powrót